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编译服务: 新发突发疾病(新型冠状病毒肺炎) 编译者: 蒋君 编译时间: Feb 13, 2020 点击量: 361

2019新型冠状病毒(2019-nCoV)属于β属的新型冠状病毒,2019年12月以来我国陆续出现该病毒感染引起的以肺部病变为主的新型传染病。临床特征是发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低、X线胸片有炎症性改变等。我国已将2019-nCoV感染的肺炎定为法定传染病。为规范临床诊疗,特制订北京协和医院2019-nCoV感染的肺炎诊疗建议方案(V2.0)。

一、医务人员的防护

(一)接诊医护准入

一线医护人员应当进行上岗前筛查和新型冠状病毒知识培训,并需要排除以下情况:妊娠期妇女、年龄超过55岁、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤)、合并急性发热者。

上岗前筛查血常规、尿常规、生化、肌酶及X线胸片。

(二)隔离和防护要求(参见国家卫生健康委"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案")[1]

(三)2019-nCoV密切接触后医护人员的隔离观察

1.与2019-nCoV感染的肺炎患者密切接触的医护人员应当相对隔离,避免到处走动,避免广泛接触。

2.出现发热、咳嗽、气短等症状时应当立即隔离,并进行相关检查。

3.结束2019-nCoV病区工作时,应当查咽拭子检查及血常规检查,有异常者应当接受严格隔离观察;无异常者普通隔离观察1周后恢复工作。

二、2019-nCoV患者的诊疗

(一)筛查标准[1,2]

1.流行病学史:发病前2周内有武汉市旅行史或居住史;或发病前14d内曾接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者,或有聚集性发病。

2.72 h内的急性发热,不伴流行性感冒(流感)样症状,且未证实其他病因者。

(二)诊断标准

1.流行病学史

2.临床表现:发热;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少;胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,

3.确诊:痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光反转录酶-聚合酶链反应(RT-PCR)检测2019-nCoV核酸阳性。

4.对于急性发热(72h内,体温大于37.5℃)且肺部影像学正常者,若外周血淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L,或出现CD4+及CD8+ T细胞计数明显下降者,即使核酸检测未呈现阳性,均应居家隔离密切观察。必要时可考虑24h后复查核酸检测,并依据临床表现复查胸部CT。

(三)2019-nCoV患者检查常规

1.筛查病例就诊当日:

痰/咽拭子的核酸检查、血常规、尿常规、血气分析、肝肾功能、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肌酸激酶(CK) +肌红蛋白,凝血及胸部CT。可酌情查炎症因子[白细胞介素(IL)-6、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF)α]、TB淋巴细胞亚群11项、补体[3,4,5]。

2.确诊患者序贯检查:

(1)留观后第3、5、7天及出院时依据病情可,若有条件可检查血细胞,肝肾功能,CK+肌红蛋白,凝血、CRP;第5~7天若有条件可复查PCT及TB淋巴细胞亚群11项[3,4,5]。(2)留观后1~2 d均需复查X线胸片,以后视病情决定,但复查时间不超过5d。(3)非转院患者出院前应复查血常规、X线胸片、肝肾功能及入院时所有异常检查。

(四)根据病情严重程度确定治疗场所

所有具有筛查指征的病例均需就地医学隔离(单间隔离),一旦确诊均需前往北京市指定医院救治。

1.重症病例(按照国家卫生健康委员会定义)[1]:

符合如下标准之一,需留院治疗并尽快转运至北京市定点诊治医疗机构。(1)呼吸频率增快(≥30次/min),呼吸困难;(2)吸空气时指氧饱和度≤95%,或动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)肺部影像学显示多叶病变或48 h内病灶进展>50%;(4)快速序贯性器官功能衰竭评分(qSOFA评分)≥2分;(5)CURB-65(意识障碍、血尿素氮、呼吸频率、血压和年龄)评分≥1分;(6)合并气胸;(7)需住院治疗的其他临床情况。

2.危重症病例(按照国家卫生健康委员会定义)[1]:

符合如下标准之一,立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运至北京市定点诊治医疗机构。包括:呼吸衰竭、脓毒症休克、合并其他器官功能衰竭。

(五)治疗

1.一般治疗:

卧床休息,监测生命体征、指氧饱和度,支持对症治疗,保证热量,维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。

2.氧疗:

存在低氧血症者立即进行氧疗,氧合维持目标为非怀孕成年患者SpO2≥90%,怀孕患者SpO2≥92%~95%。

(1)氧疗方式:轻症患者初始给予普通鼻导管吸氧,以5L/min开始。重症患者如呼吸窘迫加重或者标准氧疗无效时,可给予高流量鼻导管吸氧,以20L/min起始,逐步上调至50~60L/min,同时依据氧合目标调整FiO2。

(2)呼吸支持方式:①无创呼吸机:仅在患者可以很好耐受无创通气时使用,不建议先于高流量鼻导管吸氧使用。②有创呼吸机:气管插管应由经验丰富人员完成,操作时按全面防护要求进行;呼吸机设置遵循急性呼吸窘迫综合征(ARDS)保护性通气策略进行。③俯卧位体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO):当有创呼吸机无法维持氧合时可给予相应治疗。由于操作复杂,需要同时注意全面防护以及预防院内感染。

3.抗病毒治疗:

目前没有循证医学证据支持现有抗病毒药物对冠状病毒有效,可酌情用洛匹那韦-利托那韦每次2粒,每日2次,14d。

4.糖皮质激素:

重症患者酌情早期使用糖皮质激素,剂量为甲泼尼龙40~80mg,1次/d,静脉滴注,疗程5d;可根据患者临床病情及影像学表现酌情延长疗程。

5.人免疫球蛋白:

重症患者依据病情可酌情早期使用注射用免疫球蛋白(IVIG)0.25~0.5g˙kg-1˙d-1,疗程3~5d[6,7]。

6.经验性抗细菌治疗:

根据患者临床和影像学表现,如不能除外合并细菌感染,轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物,如二代头孢或氟喹诺酮类;重症患者需覆盖所有可能的病原体。

三、防护和转运

1.重症患者一旦确诊,并且有气管插管风险,应立即转运至有负压条件的ICU病房进行治疗;操作时按全面防护要求进行。

2.转运途中使用储氧面罩15L/min以上给氧,保证储氧气囊充气满意。

3.气管插管应使用标准快速顺序诱导插管,尽可能使用肌松药物,最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播。

4.插管后的眼罩等重复使用物品应使用健之素消毒后方可拿出负压病房。

5.插管患者应使用密闭吸痰器吸痰,避免呼吸机气流引起空气传播。

6.特殊情况下必须断开呼吸机进行气道操作时,应使用呼吸机的待机功能,避免呼吸机气流引起空气传播。如呼吸机无待机功能,应阻断呼吸机Y型管口,避免空气播散。

四、解除隔离和出院标准[1]

体温恢复正常3d以上,呼吸道症状明显好转,肺部影像学炎症明显吸收,且连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1d),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

委员会成员

执笔人:李太生(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染科);曹玮(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染科);翁利(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科ICU);范洪伟(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染科);施举红(北京协和医院呼吸与危重症医学科)

参与讨论专家:柴文昭(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科);杜斌(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科ICU);郭娜(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院护理部);韩丁(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科);韩扬(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染科);胡小芸[中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科ICU];焦洋[中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院全科医学科(普通内科)];金征宇(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科);刘正印(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染科);隆云(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院重症医学科);马小军(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染科);潘慧(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科);王惠珍(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科);王孟昭(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸与危重症医学科);吴文铭(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科);吴欣娟(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院护理部);徐英春(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科);许文兵(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院呼吸与危重症医学科);张波(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院药剂科);张奉春(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科);张圣洁(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院护理部);朱华栋(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院急诊科)

 

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