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编译服务: 结核病防治 编译者: 李阳 编译时间: Oct 10, 2015 浏 览 量: 63

2015年5月28日,《the New England Journal of Medicine》第372卷第2127至2135页刊载了一篇综述,主要阐述了潜伏性结核感染的发病机理、流行病学、诊断和治疗等方面的内容,现摘录如下:

一、Treatment治疗

  潜伏结核感染的治疗目标是防止其进展为活动性临床疾病。

  异烟肼每日一次,6-12个月是主要的治疗方案,有效率为60-90%。美国公共卫生服务的再分析和模型显示,当异烟肼用至9个月或10个月时,疗效更加稳定。在缺乏异烟肼和空白对照试验的情况下,9个月的异烟肼治疗已用于推荐的指导意见。然而,一项包括11个异烟肼研究(纳入对象为73375名无HIV感染人群)的Meta分析显示与安慰剂相比,在6个月时进展为活动性肺结核的风险(RR为0.44;95%CI为0.27-0.73)与在12个月时的风险(RR为0.38;95%CI为0.28-0.50)类似。

  对于接受抗逆转录病毒治疗的HIV患者,异烟肼与结核发生率下降相关:一项研究显示,异烟肼在结核菌素或IGRAs阴性的接受抗逆转录病毒治疗的HIV患者中有益;一项来自乌干达的研究显示,在接受抗逆转录病毒治疗最先6个月内,结核菌素试验从阴性转为阳性的转换率高(30例,100%人年)。在高结核流行区,随着时间推移,异烟肼对HIV感染人群结核的保护率逐渐减弱,要保持持续性保护则需要终生抗结核治疗。世卫组织推荐结核高发地区的HIV感染患者需要接受至少36个月的异烟肼治疗,作为一个终生治疗的替代。巴西建议,在结核病低流行地区,6个月异烟肼治疗可在成人HIV感染的结核终生保护中获益。

  其它有效方案如每日利福平治疗3或4个月、异烟肼和利福平联合每日一次治疗3个月、异烟肼(900mg)和利福喷丁(900mg)联合每周一次治疗12周等。由于已证实对HIV感染者有效的利福平和吡嗪酰胺方案对HIV未感染者会造成严重肝损伤,因此不再推荐该方案。

  在利福平一天一次为期4个月的多中心、随机临床试验中,发现该方案比异烟肼9个月的方案有着更少的严重不良事件、更好的依从性以及更好的成本效益,因此在暴露于异烟肼耐药结核时,应采用包括利福平的方案。

  在一项研究中,异烟肼-利福喷丁每周一次持续3个月直接观察下的治疗方案与自我管理的单独异烟肼9个月方案的疗效类似。尽管由于异烟肼-利福喷丁的副作用更为常见(4.9% vs 3.7%)而被永久终止,但该方案治疗完成率更高(82.1% vs 69.0%),肝毒性更少(0.4% vs 2.7%)。另外一项包括1058名2-17岁儿童的研究也发现类似结果,这项研究中每个研究组均未发现治疗所带来的肝毒性。

  一项包括208名HIV感染者的随访研究发现,3个月异烟肼-利福喷丁方案和9个月异烟肼方案的疗效类似,而且治疗完成率更高(89% vs 64%)。每周一次的异烟肼-利福喷丁方案在南非对1148名结核菌素试验阳性、未接受ART治疗的HIV感染者进行了评价,其疗效和6个月的异烟肼类似。

  最近针对利福喷丁(联合异烟肼或没有异烟肼)方案和依非韦伦(efavirenz)的相互作用研究显示,该组合并不会减少依法韦伦(efavirenz)的血药浓度、影响其抗HIV疗效。固定剂量的利福喷丁(300 mg) 和异烟肼 (300 mg)预计将以片剂形式很快上市,方便治疗。3个月异烟肼-利福喷丁方案相对于9个月异烟肼方案来说,可能是成本效益方面一个更好的替代,特别是在利福喷丁成本降低且患者又能够自我管理时。目前,3个月异烟肼-利福喷丁方案不推荐用于2岁以下儿童、接受抗逆转录病毒治疗的HIV患者以及妊娠妇女。

  此外,目前只有很少的小范围研究探讨了针对以药敏试验检测为依据的多药耐药结核患者的接触者(包括儿童和成人)潜伏结核感染的治疗。然而,还缺乏最佳治疗方法的证据支持。而且,对可能发展成活动性结核的,应将观察和监测至少2年作为首选的临床措施。

二、Clinical Evaluation and Monitoring临床评估和监测

  对潜伏结核感染的临床管理一开始就可使用结核菌素试验和/或IGRAs,同时要进行仔细的临床和放射学评估,以发现那些活动性结核患者。

  应告诉接受治疗的患者潜在的药物毒副作用以及哪些症状体征需要及时就诊或停药,如黄疸、腹痛、严重恶心或进展性发热等。

  肝脏毒性及临床性肝炎是抗结核治疗中的严重不良事件。不幸的是,目前尚缺乏监测副作用合理的随访频率以及基础检测方面的相关数据。检测的作用和随访频率应基于临床指证和给予治疗患者的社会层面以及临床服务的能力。初始肝功能筛查和常规肝功能评价应作为临床管理的一部分。

  有肝脏基础疾病、接受ART治疗以及妊娠期妇女或产后的女性、酒精依赖或长期接受潜在肝损害药物治疗的病人,在肝功能转氨酶监测方面要给予优先考虑。

  
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