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编译服务: 结核病防治 编译者: 李阳 编译时间: Apr 17, 2015 浏 览 量: 4

彻底清除结核病灶是手术治疗脊柱结核的目的之一,也是减少脊柱结核复发和使用内固定的安全基础。目前,彻底清除病灶的概念已获得广泛认同,但是在“彻底清除结核病灶”的理解上却存在很大争议,争议的核心问题为“亚健康骨”和硬化骨组织是否需要清除。

传统的病灶清除手术仅清除病变区内所有病变组织,如脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死间盘、坏死液化组织等,但保留健康和亚健康组织;而上述提到的彻底清除则是相对的,不能称为真正意义上的病灶彻底清除。

越来越多的研究表明约有13%至26%的脊柱结核患者在行传统的病灶清除术之后症状未见好转或复发,需要接受二次手术治疗。因此,一些学者提出新的主张:在去除病变组织的同时,要附带切除一些病灶外的“亚健康骨组织”,即沿着病灶在其外围很均匀地切除一层。但由于一个椎体内会存在多个病灶,无法整齐均匀地将其切除,故在切除时会牺牲部分“亚健康骨”。

为了评价这种病灶彻底清除术治疗胸腰椎脊柱结核的临床疗效,来自宁夏医科大学总医院及南佛罗里达大学的研究人员合作开展了了一项回顾性研究,其相关成果于2014年6月1日发表在The Spine Journal第14卷第6期。

该研究共纳入了289例胸腰椎脊柱结核患者(男性150例,女性139例,平均年龄为41.0±1.4岁,年龄范围在18岁至82岁之间)。在289例脊柱结核患者中,结核破坏胸椎的患者86例,破坏胸腰椎的患者49例,破坏腰椎的患者125例,破坏腰骶椎的患者47例。在经过2至4周的正规抗结核治疗之后,患者均行前路病灶清除并矫正畸形植骨融合内固定术,其彻底清除的病灶范围包括腰大肌脓肿、肉芽肿、残留椎间盘组织、窦道、死骨、硬化骨、椎体空洞、骨桥和炎性肉芽组织在内的一切已经或潜在的病变或破坏组织。

共有108例患者行前路内固定,使用的内固定器械包括Zephir钢板系统,Z形钢板以及Ventrifix 钢板;其余181例患者行1-2个节段的前路病灶清除并在植骨融合后行后路矫正内固定,使用的内固定器械包括TSRH、Cotrell-Dubousset、UPASS或通用脊柱内固定系统。

在289例患者中,行自体髂骨移植的有251例、钛网32例、肋骨6例。采用Frankel分级对手术结果进行评价,采用Moon植骨成功标准对前路融合状态进行评价,根据C反应蛋白和红细胞沉降率水平对感染的根除程度进行评价,采用X线、CT和MRI对病灶进行定位和观察。

结果显示,289例患者的平均随访周期为72.0±2.8个月,其中共有265例患者完成了结核病灶彻底清除治疗,24例未完成治疗(包括3例因肝衰竭或肾衰竭而终止化疗的患者);在其余21例未完成病灶彻底清除的患者中,16例病灶清除不彻底(6例再行二次手术,10例接受保守治疗);剩下5例脓肿清除不彻底(3例行二次手术,2例行CT介导下脓肿穿刺)。

术后植骨愈合的平均周期为4.3±1.2月。共有22例患者出现了手术并发症(3例内植物移位、5例出现伤口感染和脂肪液化、4例出现胸腔积液、6例出现自体骨取骨部位的疼痛,4例出现切口疝)。患者术前、术后、末次随访时的Cobb角分别为22.16°、8.11°、9.96°,术后Cobb角较术前矫正了63.40%,至末次随访时Cobb角仅有1.85°的角度丢失,丢失率为8.35%。

该研究表明,彻底清除病灶是脊柱结核外科治疗的基础。由于包括硬化骨、椎体空洞、骨桥在内的“亚健康”骨组织均是脊柱结核的潜在感染灶,需要彻底清除,因此只有以彻底清除病灶为基础的外科治疗才能保障其应有的治疗效果,并减少复发及避免二次手术治疗。

  
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