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2014年第2期(发布时间: Dec 19, 2014 发布者:李阳)  下载: 2014年第2期.doc       全选  导出
1   2014-12-18 12:02:09.77 美国国际开发总署设立“挑战结核病”奖项以抗击结核病 (点击量:4)

2014年10月3日华盛顿讯——美国国际开发总署下属的卫生、传染病和营养办公室设立了一个为期5年、总金额高达5.25亿美元的专项合作基金用于寻找合作伙伴来实现该机构的全球结核病战略。

该“挑战结核病”基金的主要合作伙伴为荷兰皇家防痨协会(KNCV)结核病基金会,其他合作机构包括美国胸科学会、家庭健康国际组织(FHI 360)、IRD、国际防痨和肺病联合会、日本防痨协会和WHO。该奖项的执行时间从2014年9月30日至2019年9月29日。

该基金将联合世卫组织2015年后全球结核病战略以及(2015-2019)美国结核病新战略来改善以患者为中心的结核病服务质量、建立区域设施和机构、提升新创新技术的应用,旨在推进全球抗击结核病的进度。

“挑战结核病”基金的三个主要目标如下所示:

1. 改善以患者为中心的结核病、耐药结核病以及结核病/HIV混合感染的服务质量;

2. 加强结核病平台的建设;

3. 预防疾病的传播和进展。

该基金是以往成功实施的结核病项目的延伸,致力于帮助USAID在全球范围内控制结核病以及支持受该病影响最严重国家的国家级结核病战略规划。可以通过USAID国别访问和地区司来申请此项基金。

2   2014-12-18 14:41:38.187 世界各地的多重耐药结核病:目前已经取得了哪些进展? (点击量:4)

多重耐药结核病(至少对异烟肼和利福平耐受)将会影响全球对结核病控制的未来。估计有88%的多重耐药结核病例(MDR-TB)发生在中高收入国家,60%发生在巴西、中国、印度、俄罗斯和南非。

WHO每年都会以国家为单位来搜集数据以监测各国对MDR-TB的应对情况,具体为总结30个国家的病例通报数据、病例治疗数量登记数据和治疗效果数据。这些国家每年预估的多重耐药结核病例数总和占全球通报数量的比例要>90%。

2012年,上述30个国家通报的MDR-TB病例数量占全球总量的中位数为14%(四分位距为6-50%)。其中15个国家2012年的MDR-TB患者接受治疗数量总和(71681例)占全球总量的比例大于50%,要高于2011年的数据;25个国家通报的于2010年开始接受治疗的MDR-TB患者的治疗成功率中位数为53%(四分位距为40-70%).

虽然目前随着MDR-TB治疗范围的扩大,进展已经比较明显,但仍需要采取更多的紧急措施以将诊断和治疗途径延伸到更多的MDR-TB高负担国家。

3   2014-12-18 14:43:21.71 全球结核病药物研发联盟与国际药品采购机制将合作举办有关小儿结核病药品市场的专题讨论会 (点击量:2)

2014年9月29日讯——尽管结核病已成为全世界儿童的头号杀手之一,其带来的相关问题十分严重,但目前在市场上尚未出现儿童友好型结核病治疗方案、正确用药剂量及适当的剂型。虽然对于儿童友好型结核病治疗剂型的需求非常迫切,但市场壁垒仍然是一个挑战。因此,当前医务人员只能选择较差的治疗方案来帮助结核病患儿。

在国际药品采购机制(UNITAID)、美国国际开发总署(USAID)及其它组织的支持下,全球结核病药物研发联盟(TB Alliance)正在努力发展适合于儿童的结核病治疗方法。为此,TB Alliance与UNITAID在第45届肺部健康联盟世界大会上已经联合组织了一次卫星会议用于解决与小儿结核病药品市场有关的核心问题、提供药品研发方面的最新进展并探讨确保新治疗方法得到应用的相关战略。

此次讨论会将邀请几位发言者,包括临床儿科医生、结核病药物生产商、地区代表和机构等,旨在改善当前小儿结核病市场环境以及确保能够在现有的和新型抗结核药物基础之上生产出适合儿童的用药剂型。

希望此次讨论会能够为各领域人员搭建一个交流平台,使得儿童长期被忽视的状况得到改善,最终为新型、适合儿童且质量有保证的小儿结核病药物的开发营造一个动态的、可持续发展的市场。

4   2014-12-18 14:46:36.367 结核病的治疗:过去、现在和未来 (点击量:2)

近日,美国国立犹太医学研究中心的M.D. Iseman在European Respiratory journal上撰文回顾了有关结核病治疗的过去、现在和未来,其主要内容编译如下:

结核病治疗领域的主要里程碑性事件包括:1944年发现了两种有效药物——链霉素和对氨基水杨酸;1952年意外发现能够确保治愈率的“三联疗法”(链霉素、对氨基水杨酸和异烟肼);异烟肼和利福平能将结核病治疗时间从18个月降低至9个月在20世纪70年代得到公认;上世纪80年代观察到在上述药物的基础上添加吡嗪酰胺可将治愈时间缩短至6个月。

为了打击违规行为,一周两到三次的间歇性治疗方案已被证明可以用于治愈更为严重的结核病,且仅有62至78名患者的治疗时间超过了26周。

然而,对于资源贫乏的国家来说,上述治疗方案的治疗周期还不够短,治疗过程还不够方便。因此,耐药菌株的出现威胁到了印度、中国、俄罗斯及前苏联等国家对结核病的控制。基于此,有必要开发新药物来缩短治疗时长、增加间歇疗法的给药间隔以及替换已产生细菌耐受性的药物。此外,还需要着重考虑其它一些注意事项,例如为艾滋病人制定最佳治疗方案、考虑正在接受抗病毒治疗的人群的药物相互作用问题等。

总而言之,结核病治疗的炼金术士梦想应该是:通过调节免疫应答来缩短治疗时间和/或克服药物耐受性。

5   2014-12-18 14:54:15.413 糖尿病的全球流行会威胁结核病控制措施的进行 (点击量:0)

       根据2014年9月发表在The Lancet Diabetes & Endocrinology上的一个由3篇文章组成的系列报道,可知目前在一些结核病流行的中低收入国家中,2型糖尿病发病率的快速增长会阻碍当地在控制和消除结核病方面做出的努力。

       糖尿病会使TB发病风险增加2至3倍,同时也是导致TB治疗效果不佳的一个风险因素。据统计,过去三年,全球结核病负担最高的22个国家的糖尿病发生率增长了52%,其中这些国家中与糖尿病相关的结核病例数从2010年的10%上升至2013年的15%。因此为了帮助改善结核病的防治、优化结核病并发糖尿病患者的临床护理,解决糖尿病在全球的流行问题是至关重要的。

       此次发表的系列报道不仅总结了当前一些与TB和糖尿病之间联系有关的研究结果或证据,同时评估了糖尿病对全球结核病负担产生的影响。此外,基于当前已有的一些研究证据以及WHO与国际防痨和肺部疾病联合会共同发布的“全球防控结核病合并糖尿病合作框架”内容,该报道也探讨了针对TB合并糖尿病制定的全球政策所带来的影响,并概述了上述政策将如何在WHO制定的“2015年后全球结核病控制战略和目标”中得以体现。

       此次系列研究得到了WHO的帮助,在此表示感谢!

      信息来源:

     (1)Improving tuberculosis prevention and care through addressing the global diabetes epidemic: from evidence to policy and practice
Authors: Knut Lönnroth, Gojka Roglic, Anthony D Harries

     (2)Clinical management of concurrent diabetes and tuberculosis and the implications for patient services
Authors: Anca Lelia Riza, Fiona Pearson, Cesar Ugarte-Gil, Bachti Alisjahbana, Steven van de Vijver, Nicolae M Panduru, Philip C Hill, Rovina Ruslami, David Moore, Rob Aarnoutse, Julia A Critchley, Reinout van Crevel

     (3)The effect of diabetes and undernutrition trends on reaching 2035 global tuberculosis targets
Authors: Anna Odone, Rein M G J Houben, Richard G White, Knut Lönnroth

6   2014-12-18 14:59:17.447 JAMA视角:全球结核病——展望、前景和需要优先考虑的事 (点击量:3)

虽然现阶段结核病的治愈率接近100%,但仍然是威胁公共卫生的一个重大问题。随着耐药结核菌的日益常见,目前结核已成为全球范围因感染性疾病死亡的第二大原因。基于此,来自美国CDC、美国哥伦比亚大学、国际防痨和肺部疾病联合会及伦敦卫生与热带医学院的3位研究人员对全球结核患病状况、诊治进展和前景展望做一归纳,指出抗结核工作持之以恒的重要性,其相关成果于2014年9月4日发表在JAMA上,先对文章主要内容介绍如下:

作者指出当前结核病控制面临的一个重要挑战是“忘记”:政治领袖忘记了穷人;卫生领域领导者忘记了简单且技术含量低的干预措施;患者忘记了疾病的严重性,且当症状有所好转时可能会停止治疗。而解决措施在规划及实际执行阶段均要遵循基本的结核病控制准则。

尽管自从20年前世界卫生组织(WHO)宣布结核成为全球公共卫生问题以来,抗结核斗争取得了不少成绩,但该病仍然是一个重大的公共卫生问题。该文章强调现阶段影响结核控制的最大风险在于缺少行之有效的、目前可用的应对策略和措施。

新型结核病诊断方法能够增强涂片显微镜镜检效能,但考虑到费用以及需要合适的基础设施等因素,尚不能代替痰涂片方法来诊断结核。此外,所有结核确诊的患者均应该接受及时、完整和有效的治疗,但是在临床实践中,有高达10%-30%的经实验室检测而确诊的结核患者并未开始接受治疗,且这一问题尚未得到足够的重视。

一般来说, 对结核病诊疗中心进行结构化监管再辅以治疗方案的管理和疗效的评估措施,对结核病控制工作具有十分重要的意义,同时也有助于保证治疗完成率尽可能接近100%。但这些措施尚未得到足够的财政支持。

虽然官方政策往往要求对疗效进行观察,但实际情况是常常并不执行,难以得到良好的落实。在医院里,减少结核播散的最简单、最有效且最经济的方法是确保开窗通风以及构建室外等候区,但实际上很少有机构能真正落实使用这些方法。

此外,虽然分子测试能故偶改善耐药结核病的诊断,但有效治疗取决于药敏实验结果。

作者最后总结道:“创新在结核病防控工作中十分重要,可以采用且应当合理使用新的技术手段,但必须要伴随有效的关键公共卫生实践。”

信息来源:

Frieden TR, Brudney KF, Harries AD. Global Tuberculosis. Perspectives, Prospects, and Priorities. JAMA, published on line September 4, 2014

7   2014-12-18 15:03:15.36 WHO与际防痨和肺部疾病联合会(The Union)联合发布儿童结核病培训工具包 (点击量:0)

       WHO与国际防痨和肺部疾病联合会于2014年9月23日联合发布了一款用于抗击儿童结核病的培训工具包。该工具包主要致力于培养处于一级和二级预防保健层次的卫生保健工作者们解决和管理儿童结核病的能力,其培训目标主要包括以下4各方面:

     (1)增加对社区中结核病儿童的检测;

     (2)改进对儿童结核病的管理;

     (3)加快实施对儿童密切接触者的筛查和预防性治疗;

     (4)为对儿童结核病进行更好的监测和评估提供精确数据。

       该工具包的主要目标对象是国家级结核病项目工作者、从事社区中各年龄段生病儿童或结核病儿童管理工作的健康领域工作者以及外围卫生保健工作者——如初级卫生保健机构和地方性医院。

       该工具包由10个模块组成,涵盖了流行病学、诊断、治疗以及社区儿童结核病管理等内容,其中每个模块的具体内容如下所示:

       模块1: 儿童结核病的流行病学;
       模块2: 儿童结核病的诊断;
       模块3: 治疗;
       模块4: 预防;
       模块5: 结核病合并HIV;
       模块6: 耐多药结核病;

       模块7: 母婴结核病合并HIV;
       模块8: 儿童结核病和儿童疾病的综合管理;
       模块9a: 国家结核病项目(NTP)和儿童结核病;
       模块9b: 以社区为基础的儿童结核病管理;
       模块10: 对儿童结核病管理的评估;

       该工具包对于儿童结核病项目工作人员的培训以及更好地促进社区中儿童结核病患者的发现、治疗和管理具有较好的指导作用。

       如有需要请登陆国际防痨和肺部疾病联合会的官方网站来获取该工具包及其各个模块的电子版,具体下载地址为:http://www.theunion.org/news-centre/news/child-tb-training-toolkit-launched-by-the-union-and-who。

8   2014-12-18 15:05:39.1 结核杆菌可能潜伏在受感染人群的骨髓干细胞中 (点击量:0)

       结核病每年能够杀死全球近200万人。尽管利用抗生素能够改善症状,但是疗程需要持续数月,而且不能完全根除疾病,往往在病人接受初次治疗后的几年或几十年内仍频繁复发,其中一个重要原因为病菌具有较强的耐药性。

       如今,来自美国斯坦福大学医学院、马萨诸塞州剑桥市福塞斯研究所、加拿大多伦多病童医院、印度理工学院和高哈蒂医学院等的研究人员联合开展了一项转化型研究,旨在找出细菌产生耐药性的原因。他们发现结核分枝杆菌(MTB)能够渗入宿主骨髓中一种特定类型的干细胞并沉淀下来,从而可以在恶劣的细胞内微环境内持续逃避免疫细胞的攻击。通过这种手段,这种细菌就能够利用身体本身的自我更新机制。相关研究成果于2013年1月30日发表在Science Translational Medicine期刊上。

       在这项研究中,研究人员以结核潜伏感染模式小鼠(这种模式小鼠是基于一种经过基因改造且只在链霉素存在时才能进行复制的肺结核菌菌株而构建出来的,并且在链霉素不存在时,这种细菌在小鼠体内处于休眠状态,就像在接受治疗的肺结核菌病人体内观察到的一样)为实验对象,着重研究了骨髓中一小部分被称作间充质干细胞的干细胞(这些细胞是多能性的,这就意味着它们能够变成几种不同类型的特化细胞,如骨细胞、脂肪细胞和软骨细胞。尽管在骨髓中,间充质干细胞最常被发现,但是众所周知,它们能够迁移到肺部中成为结核菌大量滋生的位点),发现肺结核菌在一种被称为CD271+/CD45−的骨髓间充质干细胞(BM-MSC)中能够保持长时间的细胞内活力。而当这些干细胞经诱导被分化为其它类型细胞时,在这些细胞中这种细菌的活力发生下降。

       此外,为了证实在小鼠体内发生的情形能否反映被感染病人体内发生的情况,研究人员开展了一项小型临床研究,即挑选9名已成功完成历时数月的抗结核药物治疗的病人作为实验对象,从其体内收集骨髓活组织样品,并且这些病人的唾液中不含有能够检测到的肺结核菌。结果显示,从其中8名病人骨髓中分离出的CD271+/CD45−间充质干细胞中检测到结核杆菌DNA,而且从这8名病人的2个人体内能够分离出活的MTB。

       该项研究表明CD271+骨髓间充质干细胞能够为潜伏在宿主体内的Mtb提供一种长期且有保护作用的细胞内位点。

       未来,研究人员计划重点研究这些MTB感染间充质干细胞并在其中持续存在的细胞机制,以及在分子水平上潜伏的MTB再次被激活是如何发生的。

       信息来源:Bikul Das,Suely S. Kashino,Ista Pulu,Deepjyoti Kalita,Vijay Swami,
Herman Yeger,Dean W. Felsher,Antonio Campos-Neto. CD271+ Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells May Provide a Niche for Dormant Mycobacterium tuberculosis

9   2014-12-18 15:06:39.817 新估计的结核病患儿数量是之前认为的2倍 (点击量:2)

来自布莱根妇女医院和哈佛医学院的研究人员预测每年约有100万名儿童患有结核病(TB)。这个数量是之前认为的两倍,是每年确诊数量的三倍。同时,研究人员预估每年约有32000名儿童患有多重耐药结核病(MDR-TB),其研究成果于2014年3月23日在线发表在Lancet上。

布莱根妇女医院全球健康公平处副教授及本研究的共同通讯作者之一泰德.科恩(Ted Cohen)博士认为:“尽管儿童群体约占全球人口数量的四分之一,但之前并未预测过MDR-TB儿童患者数量。我们预估的TB儿童患者总数是2011年WHO预估数量的两倍,是每年全球发布的儿童TB病例数量的三倍。”科恩同时也是哈佛大学公共卫生学院流行病学系的副教授。

哈佛医学院全球卫生与社会医学系副教授及本研究的共同通讯作者之一梅赛德斯.贝塞拉(Mercedes Becerra)解释道:“TB在儿童人群中发生需要引起高度警惕,因为这就意味着疾病仍处于传播状态并已错过预防时机。因此对预估数量进行完善是必要的,这样我们就可以开始了解儿科结核病治疗方面尚未得到满足的一些需求。”

为了使预估数量尽可能准确,研究人员采用了一些从公开途径可获取的数据资源,并设计了一种新方法来校正发生于儿童人群的慢性诊断低估问题。此外,研究者们还使用了两种模型来预估地区及全球范围内儿童MDR-TB每年的发生率。结果表明2010年患病儿童数量约为100万,其中MDR-TB患儿数量为32000。

该项研究强调在全球范围扩大投资以应对TB和MDR-TB在儿童群体中的发生势在必行。该项目的首席统计学家、布莱根妇女医院全球健康公平处的海伦.詹金斯(Helen Jenkins)博士称:“我们的研究结果表明,后续还需要继续完善结核病患儿数据的搜集方法以使预估结果更加精确,其中完善的诊断手段和工具以及患病儿童数据信息的系统收集是两个很好的入手点。”

10   2014-12-18 15:08:34.553 FDA审批通过Bedaquiline——耐药结核病的利弊权衡 (点击量:4)

2012年底,美国食品和药品监督管理局(FDA)批准了bedaquiline,用于治疗目前治疗无效的多重耐药结核病。FDA在审查bedaquiline的市场应用时面临一个矛盾。该药物的临床2期研究表明,尽管bedaquiline可以显著提高患者痰结核分枝杆菌培养阴转率,但服用bedaquiline治疗组患者的死亡率要高于对照组的患者。

鉴于死亡率上的不平衡,bedaquiline的批准遇到了一些困难。但是FDA的市场审查依赖于复杂的风险–效益评价。

根据WHO的数据报道,全球结核病负担仍然巨大,2012年估计有860万新发病例。如果没有经过有效治疗,结核病常伴随着高死亡率。在HIV阴性痰涂片阳性的肺结核患者病例中,10年的病死率为70%。这样的病例在27个多耐药肺结核高负担国家越来越多;2012年的全球发病例近45万。

bedaquiline是抗分枝杆菌的新作用机制是抑制结核分枝杆菌的ATP合成酶,从而消耗细胞的能量。由于其作用机制不同于其他的抗结核药物,其对耐多药结核分枝杆菌有效。根据FDA的加速审批规则,批准bedaquiline用于那些严重的或有生命危险的病人。加速审批的药物主要由于其可能预见的临床获益(例如痰培养的阴转)。

2期临床试验的两个阶段提供的证据表明了bedaquiline的安全性和有效性。研究对象纳入的标准为痰涂片阳性和至少对三种抗结核药物敏感。由于这种敏感性,参加研究的患者都接受一个积极的方案。优选的背景方案一般是卡那霉素,氧氟沙星,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,和丝氨酸或苯环丝氨酸(按照一定的标准进行替换)。

在第一阶段,47例患者以双盲的方式被随机分配入安慰剂组或bedaquiline治疗组,共治疗8周。在8周的治疗试验期结束时,bedaquiline治疗组患者的痰培养转阴率(48%)显著高于安慰剂组(9%)。

在第二阶段,患者还是按照双盲的方式被随机分配到安慰剂组或bedaquiline组,共治疗24周。Bedaquiline治疗组79例,安慰剂组81例。在第二阶段,bedaquiline组的痰培养转阴中位时间较安慰剂组明显缩短(83天 vs 125天)。这两个阶段的临床试验都表明,bedaquiline可有效提高痰培养的转阴率。

在一项开放标签、单组包括了233例患者的临床试验中,其中一些人的结核病已被证明对多种药物耐药(包括异烟肼和利福平),研究结果发现痰培养转阴的平均时间是57天。这一时间与上述的研究大致符合。

在bedaquiline的临床2期研究中,bedaquiline治疗组患者的死亡例数要明显高于安慰剂组:安慰剂组81例患者中有2例死亡,而79例 bedaquiline治疗患者中有10人死亡。其中bedaquiline组中有1人在随访130周时死于机动车事故,故不作进一步分析。

根据FDA的评估,安慰剂组的死亡病例似乎与疾病的进展相关,bedaquiline组9人中有5人的死因与之相同。其他4例患者具体死因不明。bedaquiline治疗组死亡病例中有一例患者死亡发生在试验开始后的24周;余下的8例患者死亡时间的中位数为患者结束治疗的329天之后。

这种死亡率的失衡得到了巨大的关注;然而,鉴于服用bedaquiline和死亡之间的长时间跨度,即使考虑了bedaquiline的半衰期,也很难判断其是否与服用bedaquiline直接相关。

然而,该产品标签还是要突出该药物导致死亡率增加的严重性。死亡率必须在产品标签的多个位置上出现,包括一个严重警告,“警告和注意事项”部分和“副作用”部分。

此外,bedaquiline的使用只限于有限的耐多药结核病患者(例如,目前的药物无法进行有效的治疗)。根据FDA的评估,该人群服用bedaquiline,利大于弊。因为前面提到的历史数据显示,这些患者如果没有适当的治疗,其预后非常差。

作为bedaquiline加速审批的一部分,验证性试验可以进一步清晰地观察到bedaquiline相关的死亡率。其他重点事件如病人的存活率和复发率都将出现在验证试验中。虽然这些临床终点事件要比微生物学要更严格。同时要延长研究的时间,因为这些指标都将在治疗后12至24个月后进行评估。

在FDA考虑批准bedaquiline时,权衡了该药物对涂阳患者、多药耐药肺结核患者的效应。这些患者没有相应的治疗方案,死亡率相当高。结核病的不合理治疗会导致包括疾病的进展,这在某些情况下会是致命的,并会产生耐药性。不仅对于患者,同时也增加了更广泛人群感染结核病的风险。

Bedaquiline的有限使用可以满足相当多患者的的需要,而且效益大于风险。至关重要的是,医生和耐多药结核病患者要仔细考虑这一信息,以及治疗不足和耐药性增加的潜在后果。