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2017年第3期(发布时间: May 16, 2017 发布者:李阳)  下载: 2017年第3期.doc       全选  导出
1   2017-05-16 14:55:29.19 结核儿童正在接受更好的治疗——在27个国家快速推出新的儿童友好型抗结核药物 (点击量:18)

提要:一个孩子接受6个月治疗所需的药物成本可低至5美元(具体费用与儿童体重有关) 2016年10月5日瑞士日内瓦消息---遏制结核病全球合作伙伴组织下属的全球抗结核药品管理中心(GDF)正在向全球27个国家推出由结核病药物研发联盟研发的新型儿童友好药物配方(受UNITAID和其它合作机构资助)。

结核病药物研发联盟近期宣布“在肯尼亚推出新型药物配方”计划实施成功,且除肯尼亚之外,全球抗结核药品管理中心正在调动其资源以使更多的国家受惠。巴布亚新几内亚于2016年6月成为全球第一个得到GDF药物配方的国家,不久基里巴斯和图瓦卢也得到了相应药物。目前,包括巴基斯坦、菲律宾、缅甸和印度在内的另外24个国家正在等待GDF的药物交付,而这批药物总价达325万美元,主要受政府预算、全球基金、加拿大全球事务部以及美国国际开发署(USAID)的资助,预计将惠及221000名儿童。

预期结核儿童将接受这些新药物治疗配方。该配方由三种药物组成,能够为儿童提供正确的剂量,且是水果味及水溶性的,从而使儿童服药变得更加容易。

以前医护人员为了保证儿童正确的用药剂量,不得不对多种苦味药物进行切割或粉碎,从而使得治疗周期为6个月的治疗失败率和患儿死亡率增加。而GDF正在以尽可能最优的价格来为不同剂量的药物配方定价,例如:

1. 用于强化期的药物片剂定价为每盒2.95美元,每盒为84片装,每片由75mg利福平、50mg异烟肼及150mg吡嗪酰胺组成;

2. 用于继续期的药物片剂定价为每盒2.41美元,每盒为84片装,每片由75mg利福平和50mg异烟肼组成。

3. 为了方便计算,对于体重在4 - 24公斤之间的结核患儿,接受该新型药物配方治疗满6个月的治疗总费用在5美元至21美元之间,视患儿的具体重量而定。

此外,CDF还持续为国家结核病规划提供技术援助,以推广该新型儿童药物配方的使用,且由于用药价格较低,全球所有儿童在现阶段都必须得到诊断、治疗,并获得有效的药物,而不应该有儿童死于结核。

根据WHO公布的数据,2014年全球约有100万儿童罹患结核,15万儿童死于结核。

根据WHO于2010年公布的《儿童结核治疗指南》提出的建议,这次推出的儿童友好型药物制剂是第一种符合上述建议的产品,但即使在临床得到应用,离挽救成千上万儿童生命这个目标,还有很长的路要走。

2   2017-05-16 14:58:30.387 183例结核性肺病的微创手术治疗 (点击量:8)

20世纪40年代抗结核药物出现之前,手术是治疗肺结核的唯一方法。标准后外侧开胸手术曾是肺结核外科的主导术式,现今胸外科已进入以胸腔镜手术(video-assisted thoracotomy surgery,VATS)为标准的微创时代。然而,受到胸膜致密粘连和“困难肺门”的制约,VATS在结核性肺病中的运用和发展极为缓慢和滞后。基于此,来自广州市胸科医院的5位研究人员合作采用VATS或胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted minithoracotomy surgery,VAMTS)对结核性肺病患者进行治疗,并对其临床可行性和应用价值进行了分析,其相关成果发表于《中华肺部疾病杂志(电子版)》2016年第9卷第4期。

研究纳入183例结核性肺病患者(男102例、女81例),平均年龄(42.3±9.68)岁,术前接受抗结核药物治疗、胸部x线、胸部CT、电子支气管镜、心电图、肺功能、痰液或支气管肺泡灌洗液的分枝杆菌涂片和培养等检查,其中痰菌和/或支气管肺泡灌洗液菌涂片和/或培养呈阳性者33例。研究根据结核性毁损肺、结核性支气管扩张、肺结核合并肺癌等不同病种采用楔形切除术、单肺叶切除术、全肺切除术等不同术式,且均联合使用常规开胸器械和胸腔镜器械,其中VAMTS操作切口不切除背阔肌,有时用儿童开胸器牵开肋骨,肉眼直视与胸腔镜光源联合、手在胸内操作与胸外胸腔镜器械操作联合。术者和镜手站于患者胸前侧,第一助手站于患者背侧。

术后根据胸部CT复查情况,发现183例结核性肺病患者楔形切除术准确切除率达100%,结核复发或播散8例(4.37%),33例分枝杆菌阳性患者痰菌转阴28例(84.84%);术后共83例患者出现并发症,个别患者有多个并发症出现。

研究根据术后痰菌阴转率、并发症、手术病死率、术后生活质量等情况来评估疗效,具体为通过门诊、电话共随访152例、失访31例,随访时间6046(26.3±7.32)个月,未见中远期并发症,其中,术后死亡3例(1例患者死于胸腔开放换药时血管残端破裂大出血,2例患者死于术后呼吸衰竭),临床治愈率达98.4%。

综上所述,VATS联合VAMTS基本能取代传统开胸术用于结核性肺病的治疗,但由于缺乏对照组的对比研究以及对肺段切除和支气管袖状切除等高难度术式的总结,因此还需进一步观察和探索微创手术的临床使用情况,但随着操作步骤和临床研究的进一步优化,相信VAMTS和VATS有可能成为结核性肺病手术治疗的主流。

3   2017-05-16 15:00:11.707 Xpert MTB/RIF检测法与高剂量利福喷丁联用能够更快地清除结核杆菌DNA (点击量:4)

Xpert®MTB / RIF作为一种诊断检测方法兼具敏感性和特异性。此外,Xpert还能揭示循环阈值(Ct)中的定量输出,进而可纵向动态检测痰液中杆菌的载荷量。基于此,来自加州大学旧金山分校、华盛顿特区VA医学中心以及美国CDC等机构的研究人员合作分析了在结核治疗过程中Xpert Ct随着用药剂量的变化情况,旨在评估Xpert Ct用于结核治疗监测的潜在效用,其相关成果于2016年10月12日发表在Journal of Clinical Microbiology上。

先前有一项由美国CDC资助的名为“29X”的结核病临床试验,从10个国际临床试验点连续招募了一批涂阳肺结核患者,用于评估利每日给予患者福喷汀20mg/kg的耐受性、安全性和抗菌活性。此次研究即以从上述患者处采集的连续谈样本为分析对象,在治疗第0、2、4、6、8和12周对患者进行Xpert检测,并采用非线性混合效应模型来表征纵向Ct数据与利福喷丁暴露量之间的关系(浓度-时间曲线下面积[AUC])。

结果显示,与接受标准剂量利福平的受试者相比,接受利福喷丁受试者的Ct变化率更高,而且利福喷丁暴露(未分配剂量)与Ct变化率显著相关(p= 0.02);通过AUC计算可知,利福喷丁药物暴露量每增加100mcg*h/mL,Ct斜率约上升0.11Ct /周(95%可信区间为0.05 – 0.17)。此外,研究还发现利福喷丁用药量增加与Xpert Ct变化率加快(表征着结核杆菌DNA清除加快)有关。

综上所述,Xpert®MTB / RIF检测法的定量输出功能有助于动态检测结核的治疗效果。

4   2017-05-16 15:02:06.213 应用PCR-反向点杂交技术快速检测结核分枝杆菌耐药突变基因 (点击量:3)

PCR-反向点杂交技术是一种将PCR技术的高敏感度、反向斑点杂交技术的高特异性和膜芯片技术的高通量3种优势有效结合起来的快速基因诊断手段,可同时检测4种一线抗结核药物5个常见耐药相关基因上13个位点的突变,简便快速,且可直接采用痰标本进行检测,8小时即可得出结果。基于此,来自江西省胸科医院的研究人员以该院肺结核住院患者痰标本为分析样本,借助PCR-反向点杂交技术对一线抗结核药物(异烟肼、利福平、链霉素及乙胺丁醇)5个常见耐药突变基因上的13个位点进行了检测,用于了解基因突变发生频率及分布特点,并以药敏试验为金标准进行比较,分析其敏感度、特异度、符合率、阳性预测值及阴性预测值等指标,旨在评价其在结核分枝杆菌快速耐药检测中的应用价值,其相关成果发表于《中国防痨杂志》2016年第38卷第8期。

研究共纳入经病原学或病理学证实或符合菌阴肺结核诊断标准的1071例肺结核住院患者(男723例、女348例),且均送检了痰液标本。采用PCR-反向点杂交技术对上述痰标本进行异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)及乙胺丁醇(E)耐药基因检测,并以基于痰培养(改良罗氏培养)阳性标本的比例法药敏试验检测结果为金标准来验证基因检测结果的可靠性,进而评价其检测效能。

PCR-反向点杂交检测结果显示,596例结核杆菌阳性(阳性率为55.65%),其中218例(36.58%)检出H、R、S、E耐药基因突变,分布于所测13个位点。此外,根据药物突变位点检出例次占该药物基因突变总检出例次的构成比,发现H、R、S、E最常见突变位点分别位于KatG的315M(82.53%,137/166)、rpoB的S531L(69.50%,98/141)、rpsl的43M(78.65%,70/89)以及embB的306M2(55.13%,43/78)和306M1(39.74%,31/78)。

此外,433例患者标本同时行结核杆菌培养,发现157例培养及PCR-反向点杂交检测均为阳性,其中药敏试验结果显示耐药者74例,H、R、S、E分别耐药45、59、37及19例。以培养及药敏试验结果为金标准,PCR-反向点杂交法对H、R、S、E的耐药检测经Kappa检验具有较好一致性(Kappa值分别为0.77、0.73、0.66、0.49),其中反向点杂交法的敏感度分别为88.89%(40/45)、79.66%(47/59)、67.57%(25/37)、63.16%(12/19);特异度分别为91.07%(102/112)、91.84%(90/98)、95.00%(114/120)、91.30%(126/138)。

综上所述,PCR-反向点杂交技术用于结核杆菌耐药基因检测具有快速、可靠的优点,对早期临床用药具有指导作用,但限于检测基因的不足,使得诊断敏感度不够高,因而后续还需纳入更多突变基因来开展相关的试验研究。

5   2017-05-16 15:04:01.2 合作设计新型独特的儿童结核病治疗方案:路在前方 (点击量:2)

近来已出现一系列临床前模型用于成人结核病治疗方案疗效的预测。尽管全球对儿童结核病的关注程度不断增加,上述模型尚未用于儿童结核治疗方案的制定,原因在于儿童结核与成人相比在细菌载荷量、疾病谱、抗结核药物代谢和分布、药物毒性方面皆有区别。基于此,来自贝勒大学医学中心、开普敦大学、国立变态反应与传染病研究所(NIAID)以及伦敦帝国学院等机构的研究人员合作描述了一种概念验证方法用于儿童结核治疗方案的制定,其相关成果发表于《Clinical infectious diseases》2016年第63卷第S3期。

研究提出了一个调查计划,即采用一种系统和全面的方法来发现暴露和所需剂量合适的最优药物组合,用于儿童结核的治疗。虽然候选的药物搭配方式是多样的,但可以通过一系列原则来筛选出可能有效的治疗方案。方案应避免毒性重合或耐药机制相关联的药物组合,而应该包括作用机制不同且以分枝杆菌不同亚群为靶点的药物组合。此外,药物还应该能够渗透到治疗儿童结核所需的身体部位。

在方案制定早期,制定组需要与负责设计指南的管理机构接洽,这样一旦方案和剂量确定下来,就可以快速地转化为临床研究和临床实践。而且儿童友好型药物配方的研发也要同步进行,以便在制备配方的同时开展药动学研究。此外,还需要开展一些重大的研发活动以及不同类型利益相关者的参与。

综上所述,当前亟需设计一种更为周全、系统的方法来识别、检测及比较不同的儿童结核病治疗药物组合方案。

6   2017-05-16 15:07:57.26 肺结核药物性肝损害的相关因素分析 (点击量:2)

现阶段,化疗仍是控制结核的首选有效治疗方法,但化疗药物联合应用对人体的最大危害之一为肝损伤。药物性肝损伤是由药物或其代谢产物引起的肝功能检测异常,是抗结核治疗的常见问题。基于此,来自承德市第三医院、承德医学院附属医院以及承德市中心医院的4位研究人员合作分析了肺结核初治患者化疗期间使用抗结核药所致肝损害的危险因素及其干预措施,其相关成果发表于《临床肺科杂志》2016年第21卷第11期。

研究回顾性分析初治肺结核病历资料592例(男性445例,女性147例),其中痰涂阳患者290例,痰涂阴患者302例;乙肝感染者112例,未感染者480例;使用护肝药物433例,未使用者159例;使用免疫药物346例,未使用者246例。所有病例治疗前均检查ALT、AST等肝功能项目,且均正常。初治痰涂阳患者采用强化期2HRZE方案,巩固期4HR方案;初治痰涂阴患者采用2HRZ/4HR方案,且所有患者用药后1个月每周查肝功能1次,2个月后每2周查肝功能1次,以后每个月查肝功能1次。此外,研究采用单因素χ2检验(P<0.05)和非条件Logistic回归模型进行多因素逐步回归分析,计算各因素的OR值及OR值的95%可信区间,进而筛选出抗结核药物致肝损害的主要危险因素。

结果显示,592例患者中发生肝损害者84例,发生率为14.19%,其中通过单因素分析发现男性、老年、嗜酒、营养不良、HBV 感染、未使用护肝和免疫药物这7项因素与抗结核药物致肝损害发生在统计学层面存在显著相关性(P<0.05)。为明确肝损害与相关因素之间的关系,避免各因素之间的相互影响,进一步开展多因素非条件Logistic回归分析,发现性别(OR=0.166,95%,可信区间为0.062-0.442)、年龄(OR=2.20995%,可信区间为1.468-3.326)、饮酒史(OR=2.16595%,可信区间为1.338-3.503)、营养状况(OR=2.55595%,可信区间为1.399-4.665)、HBV感染者(OR=3.1395%,可信区间为1.61-6.085)、是否使用护肝药物(OR=6.34995%,可信区间为3.562-11.319)以及免疫药物(OR=3.61495%,可信区间为1.986-6.576)是引起抗结核药物性肝损害的危险因素。

综上所述,男性、老年、营养不良、嗜酒、HBV感染以及未使用护肝和免疫药物者在抗结核治疗中极易出现肝损害,因而在抗结核治疗和护理过程中要重点关注此类人群,及早应用护肝和免疫药物,以防药物性肝损害的发生。

7   2017-05-16 15:10:10.857 COX-抑制剂吲哚美辛在体外对结核杆菌感染宿主Th1细胞和调节性T细胞的影响 (点击量:1)

长期、繁琐的结核病治疗方案使得结核病成为影响全球健康的一大负担。有学者提出可将宿主导向性免疫调节疗法用于结核抗生素的辅助治疗。然而上调环氧合酶-2(COX-2)-前列腺素E2(PGE2)信号通路可能会引起宿主免疫功能的失调,进而会为结核杆菌(Mtb)的存活和复制创造一个有利环境。基于此,来自挪威奥斯陆大学、奥斯陆大学国家医院以及挪威卑尔根大学的研究人员合作分析了COX-抑制剂吲哚美辛在体外对结核杆菌感染宿主Th1细胞和调节性T细胞的影响,其相关成果于2016年10月24日发表在BMC Infectious Diseases上。

研究以从接受抗结核化疗前9名潜伏性结核患者和33名活动性结核患者处获取的血液样品为分析对象,采用流式细胞术分析单核细胞中COX-2的表达状况以及ESAT-6和Ag85特异性T细胞因子的应答(TNF-α、IFN-γ、IL-2)、增殖(羧基荧光素琥珀酰亚胺酯染色)以及调节情况(FOXP3+调节性T细胞),同时还检测了COX-1/2抑制剂吲哚美辛的体外影响作用。

结果显示,吲哚美辛能够显著下调活动性结核患者体内结核杆菌特异性FOXP3+调节性T细胞分数(ESAT-6,p=0.004;Ag85,p <0.001),同时还能降低其体内结核杆菌特异性细胞因子的应答以及T细胞的增殖;活动性结核与潜伏性结核患者未受刺激的单核细胞中COX-2表达水平无显著差异;两组患者单核细胞在受体外刺激后均会伴随COX-2的显著上调。

总而言之,该项研究的体外数据表明COX-1/2抑制剂吲哚美辛能够调控结核杆菌感染宿主体内的Th1细胞和调节性T细胞,然而宿主导向性免疫调节疗法用于结核病辅助治疗的潜在可行性还需通过动物研究和人类临床试验的进一步评估。

8   2017-05-16 15:13:40.1 氯法齐明在体内外对结核杆菌的抗菌活性具有时滞性 (点击量:4)

抗结核化疗临床及临床前研究均表明抗麻风药氯法齐明对结核杆菌具有抗菌活性,且与缩短结核治疗周期存在一定的关联关系。然而,探讨氯法齐明用于结核治疗早期杀菌活性(EBA)的研究报道较少,致使其能否作为抗结核药仍然存疑。基于此,来自约翰霍普金斯大学医学院、南非夸祖鲁-纳塔尔结核与艾滋病研究所(K-RITH)、南非夸祖鲁-纳塔尔大学健康科学学院以及加州大学旧金山分校医学院等机构的研究人员系统评价了氯法齐明在体内外的早期杀菌活性,旨在明确其如何及何时发挥结核抗菌活性,其相关成果于2016年10月25日发表在Journal of Antimicrobial Chemotherapy上。

研究分别评价了14天时间里浓度从结核杆菌最小抑菌浓度(MIC)四分之一变化至四倍于结核杆菌MIC的氯法齐明体外早期杀菌活性以及剂量从1.5mg/kg/天变化至100mg/kg/天的氯法齐明在结核感染BALB/c小鼠体内的早期杀菌活性,并对小鼠血清中氯法齐明的水平进行了测量。此外,在上述两个评价试验中,均采用异烟肼作为阳性对照。

结果显示,任何测试浓度下的氯法齐明在暴露第一周均未表现出体外杀菌活性,但在第二周表现出浓度依赖性抗菌活性;任何剂量的氯法齐明于用药第一周均未表现出体内杀菌活性,但于用药第二周表现出有限的抗菌活性;虽然血清中的氯法齐明水平为剂量依赖性,但其抗菌活性与给药剂量间没有显着的相关性。

综上所述,氯法齐明这种延迟性抗菌活性可能更多是由于其作用机制所致而非与宿主相关的影响因素。

9   2017-05-16 15:15:44.277 我国结核分枝杆菌gyrA不同突变类型对氟喹诺酮类药物耐药水平的相关性研究 (点击量:3)

氟喹诺酮类药物是二线抗结核药物的重要组成部分,在体内具有较好的早期灭菌效果,被推荐为备选药物以缩短结核病患者的化疗时间。有研究表明,氟喹诺酮类药物的主要耐药机制为gyrA基因突变,然而现阶段有关其最低抑菌浓度(MIC)与gyrA不同突变位点之间关系的报道较少。基于此,来自北京市昌平区结核病防治所和中国CDC结核病预防控制中心的研究人员以通过2007年全国结核病耐药性基线调查收集的138株氧氟沙星耐药型结核菌株为分析对象,揭示了gyrA在我国耐氟喹诺酮类药物结核菌株中的突变特征以及不同突变类型与不同氟喹诺酮类药物MIC之间的关系,其相关成果发表于《中国防痨杂志》2016年第38卷第9期。

研究首先对选取的138例结核菌株的氟喹诺酮类药物耐药相关基因(gyrA)进行测序,用于分析耐药相关基因突变的特征;接着采用微孔板稀释法检测这些菌株对氧氟沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的MIC,用于统计不同突变类型菌株对氟喹诺酮类药物耐药率的差别,并对相关数据进行统计学处理,其中同种突变类型对不同氟喹诺酮类药物耐药率的比较采用Fisher确切概率法进行检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果显示:

1. 138例菌株中有90株(65.2%)检测到耐氟喹诺酮类药物相关基因gyrA发生突变,其中最常见的突变发生在第94位点(34.8%,48/138),导致第94位的天冬氨酸突变为甘氨酸(12.3%,17/138)、丙氨酸(8.7%,12/138)、天冬酰胺(7.2%,10/138)、酪氨酸(3.6%,5/138)、组氨酸(2.2 %,3/138)或者半胱氨酸(0.7%,1/138);第90位点氨基酸突变是第二常见的突变类型(23.2%,32/138),其突变类型均为丙氨酸突变为缬氨酸。此外,还有5株突变发生在第91位点、3株在第89位点及2株在第88位点;

2. 在gyrA基因第88、89和91位点突变的菌株(分别为2株、3株和5株)中,除2株91位点突变菌株对莫西沙星表现为高水平耐药之外,其余均表现为对3种氟喹诺酮类药物低水平耐药;第94位点突变类型较多,且呈现出对氧氟沙星不同的耐药特征,其中第94位点天冬氨酸突变为天冬酰胺、甘氨酸及组氨酸引起氧氟沙星高水平耐药的比例较高,分别为8/10、13/17和2/3,而突变为丙氨酸和酪氨酸时,结核杆菌通常表现为氧氟沙星低水平耐药,比例分别为11/12、3/5;

3. 第90位点丙氨酸突变为缬氨酸、第94位点天冬氨酸突变为天冬酰胺和甘氨酸对左氧氟沙星高水平耐药的比率分别为1/32、3/10和 1/17;第94位点天冬氨酸突变为半胱氨酸表现出对左氧氟沙星高水平耐药;

4. 第88位点、第89位点、第90位点和第91位点基因突变通常与低水平莫西沙星耐药相关,其低水平耐药菌株比例分别为2/2、3/3、25/32和3/5;第94位点由天冬氨酸突变为组氨酸、天冬酰胺、甘氨酸和半胱氨酸引起莫西沙星高水平耐药,比例分别为3/3、10/10、12/17、1/1,而突变为酪氨酸和丙氨酸时,共计58.8%(10/17)的菌株表现为莫西沙星低水平耐药。

此次研究仅通过gyrA基因测序来分析其不同突变类型与耐药的相关性,未考虑其它机制在氟喹诺酮类药物中的联合作用,而全基因组测序技术可以为全面理解结核杆菌耐药机制提供重要工具,因此后续将开展更为深入的研究,旨在为全面理解靶基因突变、药物外排泵及细胞壁通透性等机制在氟喹诺酮类药物耐药中的作用提供重要依据。

10   2017-05-16 15:17:17.207 肺结核患者血清基质金属蛋白酶-9水平与疾病严重程度之间的相关性分析 (点击量:6)

由结核杆菌脂阿拉伯甘露聚糖诱导的基质金属蛋白酶-9(MMP-9)能够降解肺基底膜的主要成分——IV型胶原。几项针对肺结核的研究发现肺结核患者血清MMP-9水平较高,且与影像学检查结果存在一定的关联关系。基于此,来自印尼哈桑丁大学的3位研究人员合作分析了肺结核患者血清MMP-9水平与疾病严重程度间的相关性,其相关成果于近期发表在European Respiratory Journal上。

研究是一项始于2011年2月止于2011年10月的横断面研究,选择对象为在印尼南苏拉威西省首府望加锡一家医院就诊的15岁及以上涂阳肺结核新发病例。所有受试者均要接受血清MMP-9及胸部x射线的检测,用于确定肺结核患者的疾病严重程度。 研究共纳入66例患者,年龄介于16至70岁,包括41名男性(62.1%)和25名女性(37.9%)。

检测发现上述患者血清MMP-9水平最低为123.4 ng/ml,最高为2000 ng/ml,平均值为1038±580.4 ng/ml,其中女性患者血清MMP-9水平平均值(1205.7 ng/ml)要高于男性患者(937.1 ng/ml);低体重人群血清MMP-9水平平均值(1074.8 ng/ml)要高于肥胖人群(990.1 ng/ml)[这里的低体重与肥胖根据BMI正常值进行界定];存在广泛病变的患者血清MMP-9水平平均值(1379.9 ng/ml)要显著高于中度病变患者(717.9 ng/ml)[p<0.001]。

综上所述,肺结核患者血清MMP-9水平与疾病严重程度间存在一定的关联关系,其中女性、低体重及广泛病变人群的血清MMP-9水平平均值要更高。此外,研究还发现一种趋势,即患者年龄越大,其血清MMP-9水平越低。