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2015年第3期(发布时间: Apr 1, 2015 发布者:李阳)  下载: 2015年第3期.doc       全选  导出
1   2015-04-01 15:54:28.187 北京谱系结核分枝杆菌的历史演变及全球蔓延状况 (点击量:6)

北京谱系结核分枝杆菌分布在全球各地,且与多重耐药结核并(MDR)在欧亚大陆的大规模扩散息息相关。为了能够重建这一谱系的生物地理结构和历史演变情况,一个包括中国学者首都医科大学北京儿童医院焦伟伟在内的跨国团队收集了来自99个国家的4,987株北京系结核杆菌样本,并对其中有代表性的110个菌株进行了全基因组测序,对其它样本进行了部分测序,随后根据这些数据来追溯这种致病菌的发展史,旨在展示源自中国的一种结核杆菌如何成为广泛抵抗抗生素的全球性杀手,其相关成果发表在Nat Genet杂志2015年47卷第3期上。

北京系结核杆菌是二十世纪九十年代中期在大北京地区鉴定的,现已成为世界上对公共健康威胁最大的结核分枝杆菌,不仅扩散到了全世界,而且对多种抗生素产生了抵抗。

该研究显示,北京系结核杆菌大约在六千六百年前起源于中国,与长江流域的水稻种植时间相符。这种致病菌通过连接中国和中东的丝绸之路走出了东亚,并随着汉族人的迁移扩散至太平洋岛屿和中亚地区。

研究团队通过在基因组序列的基础上建立模型来研究该细菌群体在历史上的动态,发现细菌数量(感染人数)在十九世纪早期出现了激增,可能是由于工业革命时期的城市人口膨胀;二十世纪早期,这种致病菌再次繁盛起来,可能与第一次世界大战后的进一步城市化有关。此外,这段时期的流感盛行也为北京系结核分枝杆菌提供了助力,因为流感会让人更容易患TB;二十世纪六十年代抗生素的大量使用大大减少了北京系结核分枝杆菌的数量。然而这种情况在八十年代和九十年代发生了反弹(这两个时间段与HIV/AIDS出现和苏联解体吻合)。苏联卫生系统的崩溃被广泛认为是多重耐药TB出现的一大因素。

此外,研究人员指出,北京系结核分枝杆菌自出现以来,其感染力越来越强,完胜了其它结核分枝杆菌。他们还鉴定了与抗生素抗性、代谢和逃避免疫应答有关的突变,试图理解北京系结核分枝杆菌如此成功的原因。

2   2015-04-01 15:55:31.57 糖尿病患者抗结核治疗的最佳疗程:半年还是9个月? (点击量:4)

已知糖尿病能够增加结核病复发风险,但目前仍不清楚与6个月抗结核疗程相比,9个月疗程是否可以降低糖尿病患者在抗结核治疗结束后2年内的肺结核复发风险。为了加深对这一问题的认识,并重点评估直接观察下的短程抗结核治疗(DOTs)对于此类肺结核患者的疗效,来自台北医科大学医学院及万方医院的Jann-Yuan Wang等人开展了一项研究,其相关成果发表在chest杂志2015年147卷第2期上。

研究者首先从台湾国民医疗保险研究数据库中选择2002年至2010年间接受173天至277天抗结核治疗的肺结核(不包括肺外结核)患者为分析样本;然后从中挑选出伴有糖尿病的患者,并根据抗结核疗程(6个月和9个月)将其分成两组;接下来,研究者采用Cox回归分析方法来探讨可预测上述2组患者2年内肺结核复发的相关影响因素。

结果显示,12688名伴有糖尿病和43195名不伴糖尿病的肺结核患者的2年内肺结核复发率分别为2.20%和1.38%(P<0.001);实施DOTs后,伴有糖尿病患者的复发率从3.54%下降至1.19%;共有4506名伴有糖尿病的肺结核患者(35.5%)接受了为期9个月的抗结核治疗。尽管9个月抗结核治疗与较低的复发率相关(风险比为0.76,95%CI:0.59-0.97),但在实施DOTs后,这种获益即消失(风险比为0.69,95%CI:0.43-1.11)。此外,其它可预测复发的影响因素包括高龄、男性、恶性肿瘤、肺结核诊断年份较早、抗结核治疗2个月后痰培养阳性以及所用抗结核治疗方案与标准治疗方案之间的一致性≤80%等。

该研究得出如下结论:台湾地区伴有糖尿病的肺结核患者2年内肺结核复发率更高,但结合DOTs方案的抗结核治疗可减少这种复发率的增加;若不能依照DOTs行抗结核治疗,则应将抗结核治疗方案延长至9个月以降低此类患者的复发率。

3   2015-04-01 15:56:56.2 与肺结核和肺外结核患者T-SPOT.TB假阴性检测结果相关的影响因素研究 (点击量:4)

γ干扰素释放试验(Interferon-γ release assay,IGRA)通过体外检测细胞对结核杆菌特异性抗原刺激产生的γ干扰素的反应来协助诊断结核杆菌的感染。目前主要有两种商品化检测试剂盒:T-SPOT.TB和QuantiFERON-TB Gold。

在不同人群中,IGRA诊断结核病的能力存在差异,既往Meta分析提示两种试剂盒诊断活动性结核的敏感性为60%-89%。但也有一些最终被确诊为结核病的患者却遭遇阴性T-SPOT.TB检测结果,因此无疑会给诊断带来极大干扰。

为了明确与肺结核和肺外结核患者T-SPOT.TB假阴性检测结果相关的影响因素研究,来自首都医科大学北京胸科医院的研究人员以2012年11月至2013年11月在院内接受有效T-SPOT.TB检测的疑似肺结核患者为样本,比较了真阳性和假阴性T-SPOT.TB组间的基本特征和临床实验室检查结果,其相关成果发表于Journal of Infection杂志2015年70卷第4期。

在1928名疑似结核病患者中,有530名肺结核和244名肺外结核患者经微生物学/组织学检查被确诊为结核杆菌感染:其中46名肺结核(8.7%)与32名肺外结核(13.1%)患者为T-SPOT.TB阴性;通过多因素分析发现,高龄[OR值为2.26,95%可信区间:1.11-4.58]、超重[BMI≥25kg/m2,OR值为2.43,95%可信区间:1.05-5.63] 、住院前病程大于6个月[OR值为2.46,95%可信区间:1.24-4.92]是肺结核患者出现T-SPOT.TB假阴性检测结果的独立危险因素。此外,高龄[OR值为2.42,95%可信区间:1.09-5.35]也是肺外结核患者出现T-SPOT.TB假阴性检测结果的独立危险因素。

综上所述,向老年肺结核或肺外结核疑似患者及超重和入院前病程较长的肺结核患者解释T-SPOT.TB阴性检测结果需仔细慎重。

4   2015-04-01 15:58:26.9 每日服用利福喷丁来治疗肺结核:一项随机剂量范围研究 (点击量:3)

众所周知,控制肺结核的难点在于治疗时间过长(例如治疗药物敏感的患者至少需要6个月),因此亟需制定有效的短期治疗方案以降低治疗难度。目前增加有效治疗方案的对策包括开发新药和现有药物的最佳应用。利福霉素是现在治疗肺结核的关键杀菌药,但是推荐剂量较低,最佳的利福霉素剂量和暴露量有希望能缩短治疗时间。而利福喷丁是利福霉素的替代物,有更长的半衰期和较低的最低抑菌浓度,在动物模型中每日给予利福喷丁有强大的抗结核菌活性,但在人类中最佳剂量和暴露量还属未知。

基于此,为了明确利福喷丁的耐受性、安全性和抗菌活性,约翰霍普金斯大学医学院的Dorman等人开展了一项随机、多中心且部分盲法的剂量范围研究,发现高剂量利福喷丁治疗肺结核是安全有效的,其相关成果于2015年2月1日发表在《美国呼吸与危重症医学》上。

该研究的受试者为登记于18个站点(9个在北美、4个在非洲、2个在南美、2个在亚洲、1个在欧洲)、怀疑为肺结核且痰涂片找到抗酸菌的334名成人患者。研究人员将其随机分组,并在强化期的8周内每天分别给予利福喷丁10、15、20mg/kg,或利福平10mg/kg,同时按照指南给予异烟肼、比嗪酰胺和乙胺丁醇治疗。为提高生物利用度,利福喷丁在高脂饮食后1小时内服用,利福平空腹服用。主要的耐受终点是治疗中止。主要的疗效终点是强化期结束后痰培养阴性。

研究发现,强化治疗结束后利福喷丁组痰培养阴性率明显高于利福平组,具体为利福喷丁组固体培养基上痰培养阴性率为81.3%,在利福喷丁10、15和20mg/kg组痰培养阴性率分别为92.5%、89.4%和94.7%,液体培养基阴性为56.3%;利福平组分别为74.6%、69.7%和82.5%,表明每日给予利福喷丁最高剂量20mg/kg治疗肺结核具有很好的耐受性和安全性,利福喷丁治疗在强化治疗结束后均获得较高的痰培养转阴率。

最后研究人员指出,利福喷丁高剂量每日给药代替利福平可改善联合化疗的抗菌活性,且这种抗菌活性随着利福喷丁的用量增加而升高,但是否高剂量利福喷丁可将治疗时间缩短为6个月之内还有待进一步研究。

5   2015-04-01 16:02:47.997 止疼药用于治疗耐药结核病 (点击量:0)

Weill Cornell医学院的研究者们发现,一种正被发展中国家广泛使用且每日只需2分钱的非专利性抗感染药物在实验中能够杀死复制期和静止期(非复制期)耐药性结核杆菌,而当前只有很少几种抗结核药能做到这一点,并且对它们耐药的结核正在蔓延。

PNAS已在线报道该研究成果,该发现给世界上约50万例已经对“标准抗结核治疗”耐药的肺结核患者带来了潜在新疗法。但研究者担心oxyphenbutazone(羟基保泰松)可能不会被用于结核的临床试验。

在实验了上千种已被证实对结核杆菌有效的药物之后,Weill Cornell的Carl Nathan医生及其团队终于发现了羟基保泰松能杀死耐药性结核杆菌,他们称其“完全是个意外”。这种已经上市的药物将被重复利用,很快就会有关于它的新用途(抗结核)的实验。Dr. Nathan说:“如果能用羟基保泰松在TB病人体内做实验,也许它真的能拯救生命。在20世纪50年代早期,羟基保泰松在市面上作为一种专利药品被用于类风湿性疼痛的治疗,但到70年代,它失去了专利权,也失去了以往的市场统治地位。当前,想在美国开展该药的临床实验很困难,因为它已经非常过时了,目前也主要被当做兽药用于止痛。如果药厂认为该药品不能带来利润,那么他们就不会投钱进行临床实验。这也是为什么在世界上大部分地方,该药仅被当做非专利性止痛药出售。此外,羟基保泰松的确已被证实有毒性。如果有更安全的药物可选,那么它也不是治疗疼痛的必须品。但当治疗TB时,它的主要毒性作用出现的概率比主要副作用出现的概率要小。”

此外,目前抗结核治疗存在的一个主要问题是即使正在接受治疗,结核菌在体内仍可以凭借一种静息(非复制)状态“躲避”治疗。因此了发现可攻击静止状态的结核杆菌的药物,Dr. Nathan的团队首先发现了四种可以使细菌在体内维持静息状态的情形:低氧状态,轻度酸性环境,进食脂质取代糖类,少量的天然保护分子NO。研究团队把这些情形复制到试管里,之后系统地测试了上千种药物的抑菌效果,在测试了5600种药物之后,他们发现了羟基保泰松。

Nitazoxanide是一种高安全性的药物,正在申请专利用于抗感染。据Dr. Nathan说,关于如何实验它对TB的治疗已经开始有争论,但目前这些争论已经停止,源自与oxyphenbutazone同样的问题:在小鼠体内代谢太快,根本无法进行实验。

Dr. Nathan认为在动物体内测试oxyphenbutazone与 nitazoxanide治疗TB完全没必要,因为在实验室中它们的抗TB效果已得到充分证实,而且在人体内的使用也相当安全。对于这种死亡率很高又缺乏治疗手段的传染性疾病来说,它们的使用迫在眉睫。

6   2015-04-01 16:04:44.03 努力缩小常住人口和外来人口之间的差距:中国上海地区控制结核病的经验探讨 (点击量:0)

目前上海已经有8个地区向外来结核病人群提供交通和生活补贴。在此背景之下,来自复旦大学、南京医科大学及上海市CDC的研究人员评价了该项补贴举措对结核病治疗成功率的影响,并明确了影响治疗效果的一些重要的社会因素,其相关成果于今日发表在Tropical Medicine & International Health上。

该研究纳入了2006年1月至2010年12月间在结核病信息管理系统登记的共7072名常住及5703名外来的涂阳肺结核患者,并采用科克伦-阿米蒂奇趋势检验方法来检测治疗成功率的趋势,采用Logistic回归分析来明确影响治疗效果的相关因素。

研究发现:如果没有获得补贴,那么外来结核病人群治疗成功的比值比要低于常住人群(OR =0.20,95%CI:0.18-0.23);补贴举措能够使外来人群的治疗成功比值比提高65%[1.65(1.40-1.95)];自2009年以来常住人群和外来人群的治疗成功率均始终稳定在87%;居住在人口密度≥20000/km2的外来人群治疗成功比值比较低[0.42 (0.26-0.68)],而居住于非中心城区的外来人群治疗成功比值比则较高[中心城区周边:1.73 (1.36-2.20),郊区1.69 (1.16-2.46)];每100名结核病患者对应2.0-2.9名结核病专家的地区结核病治疗成功比值比要高于每100名结核病患者对应的结核病专家数量低于2.0-2.9的地区(2.99 (1.91-4.69))。

基于上述分析,除免费的医疗服务之外,向外来结核人群发放交通和生活补贴能够显著改善其治疗效果。

7   2015-04-01 16:06:47.567 多重耐药结核病治疗过程中的获得性广泛耐药性研究 (点击量:0)

提升药物准入标准对于耐多药结核病的治疗是必要的,但同时也会使细菌的耐药性增强。世界卫生组织绿灯委员会(GLC)曾于2000年开始提升药物准入标准并尝试采取一些措施来预防细菌的获得性耐药。

为了评价GLC行动的成效,来自美国、泰国、秘鲁等国家的研究人员从9个国家(其中5个国家的药物满足GLC标准,其余4个国家的药物尚未遵从GLC的规定)挑选出自愿参与试验的832名耐多药结核病成年患者,并从治疗初始阶段到结束,每月都对进行痰培养、药敏试验和基因分型试验,以比较细菌对二线药物(SLDs)的获得性耐药例数。

在那些对特定SLDs没有耐药性基线的患者当中,有68人(8.9%)获得广泛耐药结核病、79人(11.2%)获得氟喹诺酮耐药性、56人(7.8%)对二线注射型药物(SLIs)产生耐药性,其95%CI值分别为0.27(0.16-0.47)、0.28(0.17-0.45)、0.15(0.06-0.39)-0.60(0.34-1.05),并且抗药风险会随着潜在有效药物数量的减少而上升。如果对耐药性基线和各组之间的差异进行控制,则获得广泛耐药结核病组的95%CI值为0.21(0.07-0.62)、获得氟喹诺酮耐药组的95%CI值为0.23(0.09-0.59)。

多重耐药结核病的治疗会存在对SLDs产生获得性耐药的重大风险,且会随着耐药性基线的升高而升高。当然,如果能够满足GLC发布的特定标准,则上述风险会显著降低。

8   2015-04-01 16:09:35.237 与结核菌相关的抗原特异性T细胞的转录特性能够揭示新型多功能特征 (点击量:0)

结核潜伏感染发生时结核菌往往会引起持续性免疫反应,其中CD4+T细胞是一个重要影响因素。研究人员发现结核菌特异性CD4+T细胞具有特征趋化因子表达特性(CCR6+CXCR3+CCR4−),结核潜伏感染者体内的CD4+T细胞总量要明显高于健康者。此外,他们还全面了解了CCR6+CXCR3+CCR4−细胞的转录特性,发现其与传统的Th1, Th17, and Th2细胞具有显著差异,并且这种差异在结核潜伏感染者与健康者之间未发生明显变化。具体说来,CCR6+CXCR3+CCR4−细胞不仅能够表现出Th1和Th17细胞的谱系特异性特征,还具有一个独特的基因表达程序。该程序涉及一些与结核病易感性相关的基因,能够增强T细胞的活化和细胞存活,诱导与细胞毒性T细胞(CTL)相类似的细胞毒性程序。

总而言之,CCR6+CXCR3+CCR4−的基因表达特征在控制结核潜伏感染方面发挥着重要的作用。

9   2015-04-01 16:10:53.767 结核病耐药新机制 (点击量:2)

抗结核病一线药物——吡嗪酰胺(PZA)常被用于治疗药物敏感及多重耐药性结核病,在缩短治疗时间方面发挥着重要作用,但其耐药现象仍时有发生。基于此,约翰霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院和复旦大学附属华山医院的研究人员联合对PZA耐药机制进行了探索,其相关成果于6月12日Emerging Microbes & Infections杂志上在线发表。

先前研究发现耐药原因为pncA基因(用于编码烟酰胺/吡嗪酰胺酶)和rpsA(药物靶点核糖体蛋白S1)基因发生突变,具体为前者能将前体PZA转换成活性形式吡嗪酸(POA),继而与RpsA发生化学发应以阻塞反式转译通路(该通路对于抑制细菌生存非常关键)。

然而,后续研究发现一些PZA耐药结核杆菌体内的pncA或rpsA基因并未发生突变,表明还存在新的耐药机制。基于此,美中研究人员合作探索新机制,发现panD基因突变也有可能发挥作用,该基因负责编码天门冬氨酸脱羧酶(参与β-丙氨酸的合成),在体外研究或临床分离菌株中均可发生突变。

布隆博格公共卫生学院分子微生物学与免疫学教研室的张颖教授表示整项研究耗时约2年,发现的panD基因突变可被视为解释PZA耐药的一种潜在新机制。同时,他表示还需要更多关于此方面的研究,并相信panD可成为新型抗生素疗法的一个潜在靶点。

参考来源:Shuo Zhang, Jiazhen Chen, Wanliang Shi, Wei Liu, Wenhong Zhang, and Ying Zhang. 《Mutations in panD encoding aspartate decarboxylase are associated with pyrazinamide resistance in Mycobacterium tuberculosis》

10   2015-04-01 16:13:09.877 耐药结核病在俄罗斯人群中的进化和传播 (点击量:1)

为了深入了解高发人群中耐药结核病的出现和进化,来自伦敦大学玛丽女王学院、韦尔科姆基金会桑格研究所等机构的研究人员通过对从1000名来自俄罗斯某一抗药性结核病高发地区的结核病患者体内分离出的结核杆菌进行全基因组测序,来分析能够决定耐药结核病传播能力和发病率的分子机制,其相关成果于2014年1月26日发表在Nat Genet上。

研究人员分析了俄罗斯抗药性菌株的结构,发现其属于两种主要的谱系:其中642个属于北京谱系(由2个同质分化枝主导),355个属于欧美谱系。此外,在48%的分离样本及87%的主要分化枝中发现了多重耐药基因型。

研究发现最常见的rpoB基因突变常伴随互补性的rpoA或rpoC基因突变,且明确了一种新的基因补偿性置换模式。此外,还发现有16%的菌株为多重耐药合并广泛耐药,65%的多重耐药菌株存在eis基因突变现象,如果采用卡那霉素治疗,则会使菌株毒力得到进一步的增强。

研究发现耐药性和补偿突变模式相结合能够增强菌株的临床耐药性、健康程度和传播性。此外,在俄罗斯及其它地区,还存在一些能够维持耐多药和广泛耐药结核病稳定性和蔓延状况的生物因素有待进一步研究。